Ekonomiczne skutki nawrotów raka płuca – analiza kosztów leczenia

Jaki cel przyświeca temu badaniu?

Przeprowadzone badanie ekonomiczne wykazało, że nawroty we wczesnym stadium niedrobnokomórkowego raka płuca (eNSCLC) znacząco zwiększają bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej, stanowiąc istotne obciążenie dla systemów ochrony zdrowia. Analiza wykorzystała model Markowa obejmujący pięć stanów zdrowotnych: przeżycie wolne od choroby, nawrót lokoregionalny, pierwszy nawrót przerzutowy, drugi nawrót przerzutowy i zgon, z cyklem miesięcznym i 10-letnim horyzontem czasowym, aby ocenić zarówno kliniczne jak i ekonomiczne wyniki u pacjentów z eNSCLC.

Badana populacja obejmowała pacjentów z eNSCLC w stadium II-IIIA (wg 7. edycji klasyfikacji TNM) po resekcji i chemioterapii, którzy potencjalnie kwalifikowali się do leczenia adjuwantowego atezolizumabem zgodnie z wytycznymi EMA. Szacunkowo 2582 pacjentów rocznie spełniało te kryteria, z czego około 720 (27,9%) mogło otrzymać atezolizumab zgodnie z zatwierdzonymi wskazaniami.

Jakie wyzwania stoją przed leczeniem raka płuca?

Rak płuca pozostaje dominującą przyczyną śmiertelności z powodu nowotworów na całym świecie. Przewiduje się, że do 2025 roku świat będzie notować około 2,52 miliona nowych przypadków raka płuca, z czego drobnokomórkowy rak płuca stanowi 13%, a niedrobnokomórkowy rak płuca (NSCLC) 84% tych przypadków. W ostatnich latach immunoterapia zrewolucjonizowała krajobraz terapeutyczny zaawansowanego NSCLC, zastępując chemioterapię opartą na platynie jako standard opieki w leczeniu pierwszej linii.

Resekcyjny wczesny NSCLC (eNSCLC) stanowi około 20-25% przypadków, a operacja pozostaje podstawowym i najbardziej skutecznym podejściem leczniczym. Chemioterapia oparta na platynie, zarówno adjuwantowa jak i neoadjuwantowa, stała się standardem opieki dla radykalnie resekcyjnego NSCLC, z niewielką, ale klinicznie istotną około 5% przewagą wskaźnika przeżycia w ciągu 5 lat w meta-analizach opublikowanych badań. Jednak długoterminowe wyniki eNSCLC są nadal skromne i pomimo otrzymywania leczenia z zamiarem wyleczenia, znaczący odsetek pacjentów (30-55%) ostatecznie doświadcza nawrotu lub umiera z powodu choroby.

Czy dane z IMpower010 otwierają nowe perspektywy?

Dane kliniczne pochodziły głównie z badania IMpower010, które wykazało przewagę przeżycia wolnego od choroby (DFS) u pacjentów otrzymujących atezolizumab w porównaniu z najlepszym leczeniem wspomagającym (BSC). Atezolizumab, humanizowane przeciwciało monoklonalne immunoglobuliny G1, celuje w PD-L1 na komórkach immunologicznych naciekających guz lub komórkach guza. W randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu III fazy IMpower010, które obejmowało pacjentów z wczesnym stadium resekcyjnego NSCLC (stadium IB-IIIA według 7. edycji klasyfikacji TNM), wykazało korzyść w zakresie przeżycia wolnego od choroby (DFS) przy stosowaniu atezolizumabu w porównaniu z najlepszym leczeniem wspomagającym (BSC) po adjuwantowej chemioterapii.

Szczególnie wysoka korzyść w zakresie DFS była obserwowana w podgrupie pacjentów z silną ekspresją PD-L1 (≥50% komórek nowotworowych) i EGFR/ALK typu dzikiego (HR 0,43), co doprowadziło do zatwierdzenia przez EMA atezolizumabu dla tej konkretnej podgrupy pacjentów. Niedawne zatwierdzenie atezolizumabu przez EMA dla pacjentów z PD-L1 ≥50% w stadium II-IIIA NSCLC po operacji i adjuwantowej chemioterapii stanowi kamień milowy w historii terapii systemowych dla eNSCLC po 20 latach niepowodzeń w poprawie wyników poza chemioterapią.

Jakie są ekonomiczne rezultaty stosowania atezolizumabu?

Parametry ekonomiczne zostały oparte na włoskim badaniu obserwacyjnym Cortinovis i wsp., które analizowało wykorzystanie zasobów opieki zdrowotnej i związane z tym koszty u pacjentów z eNSCLC. Badanie to integrowało dane z administracyjnych i patologiczno-anatomicznych baz danych trzech lokalnych jednostek zdrowotnych, obejmujących około 2,5 miliona osób objętych opieką włoskiego narodowego systemu zdrowia (NHS). Analiza kosztów koncentrowała się na pierwszym roku po resekcji chirurgicznej i obejmowała: (1) leczenie farmakologiczne związane z zarządzaniem rakiem płuca i współleczeniem; (2) wszystkie przyjęcia do szpitala, zarówno związane z rakiem, jak i niezwiązane; oraz (3) ambulatoryjne usługi specjalistyczne, w tym badania laboratoryjne i konsultacje kliniczne.

Całkowite bezpośrednie koszty opieki zdrowotnej wyniosły średnio 22 841 € na pacjenta. W przypadkach nawrotu, średni koszt w pierwszym roku wynosił 21 557 € dla nawrotu lokoregionalnego i 24 105 € dla nawrotu przerzutowego. Te koszty związane z nawrotem były stosowane oddzielnie w modelu, aby odzwierciedlić różne trajektorie kosztów związane z każdym scenariuszem klinicznym.

Model przewidywał, że w scenariuszu “bez atezolizumabu” wystąpiłoby łącznie 2556 nawrotów w okresie 2023-2033, generując skumulowany koszt 121,26 mln € i 11,02 mln € w dowolnym roku. Natomiast w scenariuszu “z atezolizumabem” liczba nawrotów zmniejszyłaby się do 1836, co oznacza uniknięcie 720 zdarzeń (111 lokoregionalnych i 609 przerzutowych). Przekłada się to na skumulowaną redukcję kosztów o 34,17 mln € w tym okresie, czyli około 3,11 mln € oszczędności rocznie z perspektywy włoskiego systemu opieki zdrowotnej.

Czy model ekonomiczny oparty na analizach wrażliwości jest wiarygodny?

Przeprowadzono deterministyczną jednokierunkową analizę wrażliwości, aby ocenić niepewność dotyczącą głównych parametrów. Testowane parametry i rozważane warianty obejmowały m.in.: wskaźnik testowania PD-L1 (minimum -5% do maksimum +5%), wskaźnik zachorowalności na raka płuca (minimum 0% do maksimum 3%), stopę dyskontową 3% (minimum 3% do maksimum “nie dotyczy”), koszty nawrotu przerzutowego (minimum obserwacja 1 rok do maksimum obserwacja 3 lata), koszty leków (minimum “nie dotyczy” do maksimum 75 029 €), ogólny wskaźnik nawrotów (minimum -5% do maksimum +5%), przeżycie wolne od progresji atezolizumabu (minimum -5% do maksimum +5%) oraz całkowite przeżycie atezolizumabu (minimum -5% do maksimum +5%).

Analiza wrażliwości jednokierunkowa potwierdziła solidność modelu, wykazując umiarkowane zmiany w przypadku bazowym, szczególnie związane z kosztami leków w leczeniu przerzutowym, gdzie wczesne uniknięte koszty wynosiły 4,59 mln €.

Czy chirurgia i immunoterapia współgrają w leczeniu eNSCLC?

Paradygmat leczenia operacyjnego NSCLC przeszedł istotną transformację w ostatnich latach, w dużej mierze dzięki wprowadzeniu adjuwantowej i neoadjuwantowej chemioterapii. Mimo tych postępów, nawrót pooperacyjny pozostaje wyzwaniem ze względu na zróżnicowane rokowania we wczesnym stadium choroby. Adjuwantowa chemioterapia po operacji zmniejsza ryzyko nawrotu i przerzutów u pacjentów z NSCLC. Jednak znaczna część pacjentów, od połowy w stadium IB do trzech czwartych w stadium IIIA, nadal doświadcza nawrotu przerzutowego po pooperacyjnej chemioterapii.

Pojawienie się immunoterapii zapoczątkowało nową erę w leczeniu zaawansowanego NSCLC, dając znaczną poprawę wskaźników przeżycia w różnych warunkach i histologiach. Ostatnio uwaga skupiła się na badaniu potencjału neoadjuwantowej i adjuwantowej immunoterapii w eNSCLC. Immunoterapia oferuje możliwość trwałych efektów przeciwnowotworowych w porównaniu z konwencjonalnymi terapiami przeciwnowotworowymi. W konsekwencji, liczne badania są w toku, aby ocenić skuteczność adjuwantowej immunoterapii po operacji w eNSCLC.

Jak potwierdzono skuteczność adjuwantowej immunoterapii?

Badanie fazy III IMpower010 jako pierwsze wykazało przewagę DFS po chemioterapii u pacjentów z radykalnie resekcyjnym NSCLC w porównaniu z BSC (HR 0,66 dla PD-L1 ≥1% i 0,43 dla PD-L1 ≥50%). Na podstawie wyników tego badania, atezolizumab był pierwszym inhibitorem punktu kontrolnego układu immunologicznego zatwierdzonym jako terapia adjuwantowa po chemioterapii opartej na platynie w PD-L1 ≥1% (FDA) lub PD-L1 ≥50% (EMA) stadium II-III NSCLC bez mutacji EGFR lub rearanżacji ALK.

Badanie to stanowi pierwszą włoską analizę konsekwencji kosztowych stosowania monoterapii atezolizumabem jako leczenia adjuwantowego po resekcji i chemioterapii opartej na platynie u dorosłych pacjentów z NSCLC z ekspresją PD-L1 ≥50%. Opierając się na parametrach klinicznych z badania IMpower010, podobnie jak wspomniane wcześniej badania, ułatwia to jaśniejsze porównanie wyników.

Jakie ograniczenia niesie analiza ekonomiczna?

Jak w przypadku większości ocen ekonomicznych, badanie to podlega kilku nieodłącznym ograniczeniom. Po pierwsze, model opiera się na długoterminowych prognozach (10-letni horyzont), wymagając ekstrapolacji danych DFS poza obserwowany okres obserwacji badania IMpower010. Chociaż rozkład log-logistyczny został wybrany na podstawie kryteriów statystycznych (kryteria informacyjne Akaike/Bayesa) i wiarygodności klinicznej, każda ekstrapolacja wprowadza niepewność.

Po drugie, niektóre parametry modelu – szczególnie te związane z wykorzystaniem zasobów opieki zdrowotnej i zarządzaniem po nawrocie – były oparte na opiniach ekspertów w przypadku braku kompleksowych danych z rzeczywistej praktyki. Jednak te dane wejściowe zostały przetestowane poprzez deterministyczne (jednokierunkowe) analizy wrażliwości, które obejmowały dodatkowe parametry, takie jak stopa dyskontowa i założenia dotyczące skuteczności. Analizy te konsekwentnie potwierdzały solidność wyników na korzyść atezolizumabu.

Po trzecie, chociaż badanie kliniczne wykorzystane jako główne źródło (IMpower010) obejmowało znaczną populację europejską i podgrupę włoskich pacjentów, pozostają pewne obawy dotyczące możliwości uogólnienia. Podobnie, dane kosztowe – pochodzące z niedawnego włoskiego badania rzeczywistej praktyki (Cortinovis i wsp.) – mogą nie uchwycić potencjalnej zmienności między regionami lub przyszłych trendów kosztów opieki zdrowotnej.

Jakie korzyści płyną z zapobiegania nawrotom?

Wreszcie, koszty pośrednie lub społeczne nie zostały uwzględnione, ponieważ analiza została przeprowadzona z perspektywy włoskiego NHS, zgodnie z lokalnymi wytycznymi farmakoekonomicznymi.

Poza aspektami ekonomicznymi, badanie dostarcza informacji, które mogą wspierać decydentów w planowaniu i alokacji zasobów. Zapobieganie nawrotom nie tylko zmniejsza koszty leczenia, ale także odciąża usługi onkologiczne, infrastrukturę szpitalną i opiekę kontrolną, co potencjalnie może poprawić ścieżki opieki i ogólną efektywność systemu.

Nawroty są powszechne wśród pacjentów z eNSCLC i są związane z znacznym wzrostem całkowitych bezpośrednich kosztów opieki zdrowotnej. Adjuwantowy atezolizumab wydaje się zapobiegać istotnej liczbie zdarzeń, co prowadzi do potencjalnych oszczędności w kosztach związanych z nawrotami z perspektywy włoskiego NHS. Wyniki te podkreślają zmniejszenie zarówno klinicznego, jak i ekonomicznego obciążenia wśród pacjentów z eNSCLC we Włoszech po zatwierdzeniu przez Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) atezolizumabu w warunkach adjuwantowych.

Podsumowanie

Przeprowadzona analiza ekonomiczna wykazała istotny wpływ nawrotów wczesnego stadium niedrobnokomórkowego raka płuca na koszty opieki zdrowotnej. Badanie wykorzystało model Markowa z 10-letnim horyzontem czasowym do oceny skutków klinicznych i ekonomicznych u pacjentów z eNSCLC. Zastosowanie atezolizumabu w leczeniu adjuwantowym może zapobiec 720 nawrotom w ciągu dekady, co przekłada się na oszczędności rzędu 34,17 mln €. Średni koszt opieki nad pacjentem w pierwszym roku wynosił 22 841 €, przy czym nawrót lokoregionalny generował koszt 21 557 €, a przerzutowy 24 105 €. Badanie IMpower010 potwierdziło skuteczność atezolizumabu, szczególnie u pacjentów z wysoką ekspresją PD-L1. Mimo pewnych ograniczeń metodologicznych, analiza wrażliwości potwierdziła wiarygodność modelu i wskazała na potencjalne korzyści ekonomiczne wynikające z zapobiegania nawrotom choroby.