Przełomowe badanie FLORA: mikrobiota jelitowa w walce z rakiem wątroby

Jakie rewolucyjne podejście prezentuje badanie FLORA?

Badanie FLORA to multicentryczne, randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kontrolowane placebo fazy II, prowadzone w 9 szpitalach uniwersyteckich w Niemczech w ramach struktur National Center for Tumor diseases (NCT). Celem badania jest ocena bezpieczeństwa i immunogenności wankomycyny oraz produktu przeszczepu mikrobioty jelitowej (FMT) INTESTIFIX 001 w połączeniu z atezolizumabem/bewacyzumabem (A/B) u pacjentów z zaawansowanym, nieoperacyjnym rakiem wątrobowokomórkowym (HCC).

Badanie rekrutuje 48 pacjentów z zaawansowanym, nieoperacyjnym HCC, randomizowanych w stosunku 2:1 (32 pacjentów otrzymujących INTESTIFIX 001, 16 pacjentów otrzymujących placebo). Podstawę naukową badania stanowią dane sugerujące, że FMT może poprawić odpowiedź przeciwnowotworową na kombinowaną blokadę czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) i liganda programowanej śmierci 1 (PD-L1) poprzez A/B w zaawansowanym HCC. Wcześniejsze badania kliniczne testujące FMT i ponowne włączenie terapii blokującej punkty kontrolne układu immunologicznego (ICI) u pacjentów z opornym na anty-PD-1 przerzutowym czerniakiem wykazały przywrócenie odpowiedzi na terapię ICI u niektórych pacjentów.

Jakie cele i punkty końcowe kierują badaniem?

Połączona blokada VEGF i PD-L1 poprzez podawanie A/B stanowi obecnie standard opieki dla pacjentów z zaawansowanym HCC. Chociaż A/B znacząco zwiększa wskaźniki obiektywnej odpowiedzi w porównaniu do inhibitora kinazy tyrozynowej sorafenibu, znaczna część pacjentów nie wykazuje częściowej lub całkowitej odpowiedzi na ten schemat leczenia. Wcześniejsze badania FMT stosowały głównie strategie leczenia po progresji, oceniając potencjał (re)sensytyzacji na ICI. Istotne jest, że brak aktywnej grupy porównawczej i zaślepienia w tych badaniach wprowadza znaczące źródło niepewności i potencjalnego błędu systematycznego w wynikach.

Głównym punktem końcowym immunogenności jest nacieczenie guza przez limfocyty CD8+ T w 40. dniu (po maksymalnie 2 cyklach leczenia A/B). Główne punkty końcowe bezpieczeństwa obejmują częstość występowania i nasilenie zdarzeń niepożądanych (AE) i poważnych zdarzeń niepożądanych (SAE) do wizyty kontrolnej (dzień 105). Drugorzędowe punkty końcowe obejmują przeżycie całkowite (OS), przeżycie wolne od progresji (PFS), kontrolę choroby, odpowiedź obiektywną, czas trwania odpowiedzi, wskaźnik odpowiedzi serologicznej alfa-fetoproteiny oraz funkcję wątroby.

Kto kwalifikuje się do badania i jak obliczono próbę?

Kluczowe kryteria włączenia obejmują wiek ≥18 lat, potwierdzone obrazowo lub histologicznie rozpoznanie nieresekcyjnego HCC w stadium C wg Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) oraz stan sprawności wg Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0-1. Główne kryteria wykluczenia to zaawansowana marskość wątroby (skala Child-Pugh C), stan niedoboru odporności oraz stosowanie antybiotyków w ciągu 2 tygodni przed włączeniem do badania.

Wielkość próby obliczono, aby osiągnąć określoną oczekiwaną dokładność dla głównego punktu końcowego immunologicznego. Przy założeniu normalności i odchylenia standardowego 165, wielkość próby 42 prowadziłaby do 95% przedziału ufności dla różnicy średnich między grupami o szerokości około 218. Uznaje się to za wystarczające do podjęcia decyzji, czy warto prowadzić dalsze badania. Aby uwzględnić brakujące punkty końcowe, np. gdy biopsja w trakcie leczenia w 40. dniu była przeciwwskazana lub pacjenci mogli odmówić biopsji w trakcie leczenia, zakłada się wskaźnik rezygnacji/utraty z obserwacji na poziomie 12,5%. Dlatego należy zrandomizować 48 pacjentów, aby osiągnąć cel 42 użytecznych pomiarów w zmodyfikowanym zestawie zgodnym z zamiarem leczenia.

Jak wygląda produkcja i kontrola jakości INTESTIFIX 001?

INTESTIFIX 001 to kapsułkowany preparat FMT do podawania doustnego, wytwarzany przez Cologne Microbiota Bank (CMB) zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Wytwarzania (GMP). Podstawą produkcji jest zawiesina pochodząca z próbek kału zdrowych dawców. Z 50 g kału przygotowuje się 30 kapsułek. Proces produkcji obejmuje homogenizację i filtrację 50 g próbki kału z 250 ml roztworu soli fizjologicznej (0,9% NaCl). Na podstawie składników – kału, roztworu soli fizjologicznej i glicerolu (100%) – wytwarzany jest produkt poprzez filtrację, różne etapy wirowania i ostatecznie kapsułkowanie. Kapsułki można przechowywać w temperaturze -80°C przez 12 miesięcy.

Przed, w trakcie i po właściwej produkcji, różne kroki służą zapewnieniu bezpieczeństwa i kontroli jakości. Badanie dawcy stanowi pierwszy krok bezpieczeństwa. W celu uwzględnienia odpowiednich okresów inkubacji zakażeń przenoszonych, po 6-tygodniowym okresie oddawania następuje 6-tygodniowa przerwa w oddawaniu. Następnie przeprowadza się ponowne badanie krwi dawcy. Kontrola jakości obejmuje badanie świeżego kału z każdej próbki pod kątem potencjalnie zakaźnych patogenów i analizę mikrobiomu 16S w celu określenia różnorodności (specyfikacja: Indeks Różnorodności Shannona >2, Bogactwo >30 rodzajów). Określa się również żywotność każdej zawiesiny produktu. W trakcie produkcji przeprowadzane są kontrole (np. inspekcje wizualne, kontrola wagi). Tylko jeśli kontrole te nie wykazują żadnych nieprawidłowości, a ponowne badanie kału i krwi dawcy pozostaje bez nieprawidłowości, produkty FMT są zatwierdzane przez Osobę Wykwalifikowaną.

Jak realizowany jest schemat leczenia w badaniu?

Schemat leczenia rozpoczyna się od wankomycyny lub placebo wankomycyny podawanego od dnia -3 do dnia -1, a następnie od dnia 0 rozpoczyna się leczenie kapsułkami FMT INTESTIFIX 001 lub placebo INTESTIFIX 001 oraz A/B. A/B będzie podawane co 3 tygodnie w ramach aktualnego standardu opieki i zgodnie z protokołem badania IMbrave150.

W grupie interwencyjnej (Ramię A) wankomycyna 250 mg doustnie podawana jest cztery razy dziennie od dnia -3 do dnia -1. Następnie atezolizumab 1200 mg dożylnie + bewacyzumab 15 mg/kg masy ciała dożylnie + 15 kapsułek FMT INTESTIFIX 001 doustnie podawane są w dniu 0 i dniu 21, a następnie kontynuowane jest podawanie samego atezolizumabu 1200 mg dożylnie + bewacyzumabu 15 mg/kg masy ciała dożylnie w dniach 42 i 63.

W grupie kontrolnej (Ramię B) placebo wankomycyny podawane jest doustnie cztery razy dziennie od dnia -3 do dnia -1. Następnie atezolizumab 1200 mg dożylnie + bewacyzumab 15 mg/kg masy ciała dożylnie + 15 kapsułek placebo INTESTIFIX 001 doustnie podawane są w dniu 0 i dniu 21, a następnie kontynuowane jest podawanie samego atezolizumabu 1200 mg dożylnie + bewacyzumabu 15 mg/kg masy ciała dożylnie w dniach 42 i 63.

Jak przebiega monitorowanie i pobieranie próbek?

Pobieranie próbek przed leczeniem (d-7 do d-3) obejmuje biopsje okrężnicy przez sigmoidoskopię, próbki krwi i kału. Analiza biopsji guza wątroby zostanie uwzględniona, jeśli została wcześniej wykonana podczas diagnostyki, ale nie jest wymagana. Pobieranie próbek podczas leczenia (d35-41) obejmuje przezskórną biopsję guza, biopsje okrężnicy przez sigmoidoskopię i próbki krwi. Dodatkowe próbki kału będą zbierane przez uczestników w domu po każdej wizycie związanej z leczeniem i wysyłane pocztą. Rutynowe badania laboratoryjne będą przeprowadzane podczas każdej wizyty związanej z leczeniem. Rutynowe obrazowanie radiologiczne, w tym pobieranie próbek krwi i kału, zaplanowano po 4 cyklach A/B na d77±3.

Uczestnicy, którzy przeżyją do końca badania, będą poddawani 3-miesięcznej obserwacji przeżycia przez co najmniej 12 miesięcy po rozpoczęciu leczenia INTESTIFIX 001. Wybór leczenia po zakończeniu badania pozostaje w gestii badacza.

Bezpieczeństwo będzie monitorowane od pierwszego podania leku badanego do 4 tygodni po zakończeniu leczenia. Koniec obserwacji bezpieczeństwa określa Koniec Badania dla indywidualnego uczestnika. Wszyscy uczestnicy, u których wystąpią zdarzenia niepożądane podlegające zgłoszeniu, niezależnie od tego, czy są uznawane za związane z zastosowaniem leku w badaniu klinicznym czy nie, będą monitorowani w celu określenia wyniku.

Jak analizowane są wyniki i reakcje immunologiczne?

Analiza pierwotnego punktu końcowego immunologicznego zostanie przeprowadzona dla wszystkich pacjentów, dla których punkt końcowy mógł być obserwowany, pogrupowanych zgodnie z randomizacją (zmodyfikowany zestaw zgodny z zamiarem leczenia). Pacjenci, których punkt końcowy nie mógł być zmierzony z powodu przeciwwskazań do biopsji/odmowy biopsji lub zgonu, zostaną pominięci w analizie immunologicznej. Zdarzenia te są uważane za niezależne od interwencji i dlatego pominięcie nie powinno wprowadzać błędu systematycznego. Zostaną podane średnie i odchylenia standardowe dla poszczególnych grup bezwzględnej liczby limfocytów i zmian w stosunku do wartości wyjściowej. Zostaną obliczone 95% przedziały ufności dla różnicy między grupami zmian w stosunku do wartości wyjściowej.

Badanie FLORA ma na celu wykorzystanie istniejącej wiedzy z badań wykazujących, że FMT może potencjalnie zwiększyć wrażliwość na ICI w czerniaku i zastosować ją w zaawansowanym HCC. Przyjęcie podwójnie zaślepionego, randomizowanego projektu badania klinicznego znacznie zwiększy jakość uzyskanych dowodów w porównaniu z poprzednimi badaniami, w których brakowało aktywnego komparatora i zaślepienia.

Jakie wyzwania i szanse niesie zastosowanie FMT w HCC?

Zastosowanie certyfikowanego GMP związku FMT, INTESTIFIX 001, ma na celu zapewnienie większej wykonalności w rutynowych warunkach klinicznych i złagodzenie nieodłącznego ryzyka infekcji związanego z FMT. Jednym z potencjalnych ograniczeń badania jest skupienie się na nacieku komórek CD8+ T w tkance guza po leczeniu INTESTIFIX 001+A/B vs placebo+A/B. Naciek komórek CD8+ T jest dobrze ustalonym histologicznym markerem, który koreluje z odpowiedzią na ICI, wykazując wysoki stopień wiarygodności biologicznej.

Ze względu na anatomiczną bliskość i fizjologiczne znaczenie osi jelito-wątroba, HCC jest szczególnie atrakcyjnym nowotworem do dalszej oceny potencjalnej korzyści z FMT w połączeniu z ICI w kierunku zwiększonej odporności przeciwnowotworowej. Ta tzw. oś jelito-wątroba konsekwentnie wykazywała wkład w rozwój i progresję HCC. Dodatkowo, HCC często występuje u pacjentów z marskością wątroby, gdzie funkcja wątroby ma znaczenie prognostyczne. Istnieją dowody, że FMT może zwiększyć funkcję wątroby i dlatego może pozytywnie wpływać na wyniki w tej populacji pacjentów.

Badanie FLORA dostarczy wysokiej jakości klinicznych i translacyjno-mechanistycznych informacji dotyczących potencjału dodatkowego leczenia FMT w celu zwiększenia skuteczności ICI w zaawansowanym HCC. Badanie rozpoczęło się 18 czerwca 2025 roku. Okres rekrutacji ma trwać 3 lata, z 12-miesięcznym okresem obserwacji dla ostatniego włączonego pacjenta. W rezultacie przewidywana data zakończenia badania to najpóźniej 17 czerwca 2029 roku.

Podsumowanie

Badanie FLORA to przełomowe, multicentryczne badanie fazy II, prowadzone w niemieckich szpitalach uniwersyteckich, które analizuje skuteczność połączenia przeszczepu mikrobioty jelitowej (INTESTIFIX 001) z terapią atezolizumabem/bewacyzumabem u pacjentów z zaawansowanym rakiem wątrobowokomórkowym. W badaniu bierze udział 48 pacjentów, podzielonych w stosunku 2:1 między grupę otrzymującą INTESTIFIX 001 a placebo. Głównym celem jest ocena nacieczenia guza przez limfocyty CD8+ T oraz monitorowanie bezpieczeństwa terapii. INTESTIFIX 001 to starannie kontrolowany produkt wytwarzany zgodnie z zasadami GMP, bazujący na próbkach kału od zdrowych dawców. Badanie wyróżnia się podwójnie zaślepionym, randomizowanym charakterem, co znacząco podnosi wartość naukową uzyskanych wyników. Szczególnie istotna jest potencjalna korzyść wynikająca z fizjologicznego związku osi jelito-wątroба, co może przyczynić się do zwiększenia skuteczności immunoterapii w leczeniu HCC. Badanie potrwa do czerwca 2029 roku.