Terapia skojarzona w HCC – czy to opłacalne rozwiązanie?

Czy terapia skojarzona zmienia podejście do leczenia HCC?

W badaniu przeprowadzono analizę kosztów i efektywności terapii atezolizumab-bewacyzumab w porównaniu z sorafenibem w leczeniu zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego (HCC) z perspektywy tajwańskiego systemu opieki zdrowotnej. Analiza ta miała dostarczyć danych farmako-ekonomicznych niezbędnych do podjęcia decyzji refundacyjnych przez Narodowe Ubezpieczenie Zdrowotne (NHI) Tajwanu.

Badanie wykorzystywało dane kliniczne z badania IMbrave150, które wykazało wyższą skuteczność terapii skojarzonej atezolizumab-bewacyzumab w porównaniu z sorafenibem w leczeniu pacjentów z zaawansowanym, nieoperacyjnym HCC. Populacja badana obejmowała pacjentów z zaawansowanym HCC, którzy nie otrzymywali wcześniej leczenia systemowego, a ich dane dotyczące przeżycia całkowitego, przeżycia wolnego od progresji i zdarzeń niepożądanych zostały zaczerpnięte bezpośrednio z badania klinicznego.

Jakie metody analityczne zastosowano w badaniu?

Do analizy zastosowano model przeżycia (partition survival model) z 20-letnim horyzontem czasowym. Krzywe Kaplana-Meiera z badania IMbrave150 zostały zrekonstruowane przy użyciu oprogramowania DigitizeIt, a następnie ekstrapolowane przy pomocy metod statystycznych z zastosowaniem kryteriów informacyjnych Akaike (AIC) i bayesowskiego (BIC). Jako miarę efektywności wykorzystano lata życia skorygowane o jakość (QALY), uwzględniając wpływ zdarzeń niepożądanych na jakość życia. Koszty bezpośrednie obejmowały wydatki na leki, zarządzanie zdarzeniami niepożądanymi oraz opiekę paliatywną. Przyjęto, że pacjenci po progresji choroby otrzymywali regorafenib jako terapię drugiej linii. Próg gotowości do zapłaty ustalono na poziomie trzykrotności rocznego produktu krajowego brutto per capita w Tajwanie w 2021 roku, co odpowiadało kwocie NT$2,788,290.

W badaniu założono masę ciała pacjentów na poziomie 69,4 kg, zgodnie z danymi z badania żywieniowego i zdrowotnego przeprowadzonego w Tajwanie. Atezolizumab podawano w dawce 1200 mg, a bewacyzumab w dawce 15 mg/kg co 3 tygodnie do momentu progresji choroby. Sorafenib podawano w dawce 400 mg dwa razy dziennie. Uwzględniono również koszty związane z zarządzaniem chorobą, podawaniem leków dożylnych, podawaniem leków cytotoksycznych oraz wykonaniem immunohistochemii PD-L1. Koszty zarządzania zdarzeniami niepożądanymi obejmowały zdarzenia o częstości występowania powyżej 10% oraz zdarzenia klasyfikowane jako ciężkie.

Czy wyniki analizy wskazują na opłacalność terapii?

Wyniki analizy wykazały, że całkowite koszty terapii atezolizumab-bewacyzumab wyniosły NT$4,726,423, podczas gdy koszty terapii sorafenibem wyniosły NT$2,859,271, co daje różnicę kosztów na poziomie NT$1,867,151. Terapia skojarzona zapewniła 1,728 QALY, co było wartością o 0,53 QALY wyższą niż w przypadku sorafenibu. Inkrementalny współczynnik efektywności kosztów (ICER) wyniósł NT$3,523,768 za QALY, przekraczając przyjęty próg gotowości do zapłaty, co wskazuje, że terapia skojarzona nie jest opłacalna ekonomicznie przy pełnym koszcie.

Analiza wrażliwości jednokierunkowa wykazała, że największy wpływ na wyniki miał koszt kombinacji atezolizumabu i bewacyzumabu, następnie koszt sorafenibu oraz stopa dyskontowa. Obniżenie kosztu terapii skojarzonej o 30% zmniejszyłoby ICER do NT$1,793,703, czyniąc terapię opłacalną. Analiza probabilistyczna potwierdziła, że przy aktualnych kosztach, terapia skojarzona nie jest opłacalna, a wszystkie wartości ICER przekraczały ustalony próg gotowości do zapłaty.

Analiza scenariuszowa wykazała, że zastosowanie biosymilarnego bewacyzumabu lub zmniejszenie dawki do 7,5 mg/kg lub mniej może uczynić terapię skojarzoną opłacalną. Badania kliniczne wykazały, że zarówno wysoka (15 mg/kg), jak i niska (7,5 mg/kg) dawka bewacyzumabu wykazują podobną skuteczność w leczeniu nowotworów jajnika i płuc. Dodatkowo, badanie Sakai i wsp. dostarczyło danych z rzeczywistej praktyki klinicznej potwierdzających możliwość zmniejszenia dawki bewacyzumabu specyficznie w HCC, wykazując, że niższa dawka może utrzymać skuteczność przy potencjalnej poprawie przestrzegania zaleceń terapeutycznych i bezpieczeństwa.

Warto zauważyć, że od sierpnia 2023 roku kombinacja atezolizumab-bewacyzumab została zatwierdzona do refundacji w ramach systemu NHI Tajwanu, przy czym ceny zostały obniżone do około 65% wartości z 2021 roku. Ceny atezolizumabu i oryginalnego bewacyzumabu zostały zmniejszone odpowiednio z NT$132,450 do NT$83,258 oraz z NT$8921 do NT$8324, co zgodnie z modelem przedstawionym w badaniu powinno uczynić tę terapię opłacalną.

Jakie ograniczenia ujawnia badanie i co to oznacza?

Badanie ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, ekstrapolacja krzywej przeżycia na 20 lat może przeszacować skuteczność terapii skojarzonej, chociaż inhibitory punktów kontrolnych układu immunologicznego wykazują trwałą odpowiedź i długotrwały efekt. Po drugie, dane dotyczące kosztów medycznych obliczono w okresie 3 lat po rozpoznaniu HCC, co może nie w pełni odpowiadać populacji badanej. Po trzecie, nie przeprowadzono szczegółowej analizy wpływu redukcji dawek leków przeciwnowotworowych na koszty, chociaż w badaniu IMbrave150 mediany dawek atezolizumabu, bewacyzumabu i sorafenibu wynosiły 96%-98% dawek standardowych. Wreszcie, badanie opiera się na populacji z badania IMbrave150, która obejmuje pacjentów z nieoperacyjnym HCC, z których część może należeć do stadium B według klasyfikacji Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), ale nie przeprowadzono osobnej analizy kosztów i efektywności dla tej podgrupy.

Wyniki te są zgodne z innymi międzynarodowymi analizami przeprowadzonymi w Stanach Zjednoczonych, Hongkongu i Chinach, które również wykazały brak efektywności kosztowej tej terapii przy pełnych kosztach. Badanie podkreśla, że zastosowanie biosymilarów lub modyfikacja dawkowania mogą być skutecznymi strategiami poprawy efektywności kosztowej terapii skojarzonej w leczeniu zaawansowanego HCC.

Podsumowanie

Analiza farmako-ekonomiczna przeprowadzona w Tajwanie wykazała, że terapia skojarzona atezolizumab-bewacyzumab, mimo wyższej skuteczności klinicznej potwierdzonej w badaniu IMbrave150, nie jest opłacalna przy pełnych kosztach w porównaniu z sorafenibem w leczeniu zaawansowanego raka wątrobowokomórkowego. Całkowite koszty terapii skojarzonej wyniosły NT$4,726,423, przewyższając koszty sorafenibu o NT$1,867,151. Terapia zapewniła wzrost QALY o 0,53, jednak współczynnik ICER przekroczył przyjęty próg opłacalności. Obniżenie kosztów terapii o 30%, zastosowanie biosymilarów lub zmniejszenie dawki bewacyzumabu mogłoby uczynić leczenie opłacalnym. Od sierpnia 2023 roku, po obniżce cen leków do około 65% wartości z 2021 roku, terapia została włączona do refundacji w ramach tajwańskiego systemu opieki zdrowotnej.